פוליסת ביטוח קולקטיבית – דברים שחשוב לדעת

פוליסת ביטוח קולקטיבית – דברים שחשוב לדעת

בחודש ינואר 2018 יצאה אל דרכה רפורמת ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים בישראל, כאשר בהוראות המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים בוטלו. זו הזדמנות מצוינת להעלות לסדר היום הציבורי והתקשורתי את חשיבותן של פוליסות הביטוח הקבוצתיות ולהבין את המשמעות של הרפורמה האמורה.

לפני שנצלול לעומקה של פוליסת ביטוח קולקטיבית, כמה מילים על ביטוחי בריאות:

בעשור האחרון אנו עדים לעלייה מתמשכת במספר האנשים שמצטרפים ורוכשים לעצמם ולבני משפחתם פוליסת ביטוח בריאות, על סוגיה השונים. מדוע?

באמצעות רכישת פוליסת ביטוח, אדם מבטיח לעצמו כי אם חלילה יקרה לו “מקרה הביטוח”, אזי הוא יוכל לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח.

ישנם מקרים שהתרחשותם פירושה הוצאות כלכליות גדולות על משק הבית, לעתים, ההוצאות גבוהות עד שאנשים נאלצים למכור את רכושם כדי לממן ניתוח או טיפול בבעיה הבריאותית. מקרים אלו יכולים להיות מחלה קשה, תאונה או פציעה שמביאה למצב בריאותי ירוד, צורך בניתוח שעלותו יקרה והוא מבוצע בחו”ל, תרופה יקרה שמחוץ לסל התרופות ועוד.

רכישת ביטוח בריאות באה להבטיח שהרמה הבסיסית של חייהם לא תפגע ושיהיה להם מקור כספי שיכסה את עיקרי הוצאות המצב הבריאותי שנוצר.

בעיקרו של דבר, אנשים מעדיפים, כך מסתבר ובצדק, לשלם מידי חודש תשלום קבוע (פרמיה) בכדי לדעת שאם חלילה יזדקקו לפיצוי כספי משמעותי, הם יממשו את הפוליסה ויתבעו את חברת הביטוח ולא ימכרו את ביתם. הדבר נכון הן לגבי פוליסת הבריאות המקיפה, הן לגבי פוליסות כדוגמת מחלות קשות, תאונות אישיות וכו’.

סוגיה נוספת שמובילה בהחלטה לרכוש פוליסת בריאות היא החידושים והפיתוחים הטכנולוגיים בתחום הבריאות אשר ניתן לקבלם ברוב המקרים- רק באמצעות פוליסת בריאות פרטית או קבוצתית – ולא כחלק מהשירותים שקופות החולים מציעות או אף במסגרת הביטוחים המשלימים שהן מציעות.

למעשה, המערכת הציבורית קולטת באיחור של כ -3-5 שנים את החידושים הטכנולוגיים אשר מתאפשרים במסגרת הרפואה הפרטית (והביטוחים) כבר בראשיתם. אפשר לומר אם כן, שהנהנים העיקריים משירותי רפואה מתקדמת שאינה ניתנת תחת המסגרת הציבורית, הם מי שדאגו לרכוש לעצמם היקף כיסויים באופן פרטי או במסגרת קבוצתית.

פוליסת ביטוח קולקטיבית

פוליסה קבוצתית – משלמים פחות, מכוסים יותר

פוליסת ביטוח קבוצתית מוכרת גם כפוליסה “קולקטיבית”, שכן שהתנאי הראשוני שלה הוא קיומה של קבוצה או ארגון (בדרך כלל מדובר על מקום עבודה)  והצטרפותם של מרבית החברים (ובני משפחותיהם) באותם התנאים לפוליסה. פוליסה קולקטיבית יכולה להיות בריאות, מחלות מסוכנות, חיים, סיעוד, תרופות מחוץ לסל, תאונות אישיות, שיניים וכו’.

לביטוח הקבוצתי כמה מאפיינים עיקריים:

עלות חודשית נמוכה – זהו יתרונה הבולט של פוליסת הביטוח הקבוצתית אשר יכול לבוא לידי ביטוי בגלל יתרון הגודל. רובן של פוליסות הקולקטיב ניתנות במחיר מוזל באופן משמעותי לעומת מחיר השוק הפרטי, שכן הצטרפות של מאות ואלפי עובדים ובני משפחותיהם לפוליסה קבוצתית, מאפשר קבלת מוצר איכותי ובמחיר נמוך.

הרציונל שבבסיס עלות הפרמיה החודשית הוא בסופו של דבר האיזון שנדרש בין מספר המבוטחים והפרמיות המשולמות על ידם, לבין מספר התביעות והיקפן הכספי.

אפשר לומר, שאם היקף הכספים המשולמים לתובעים יעלה, הרי שבסוף תקופת הביטוח (המוגבלת) תבקש חברת הביטוח להעלות את התשלום החודשי של המבוטחים. לעומת זאת, בפוליסת בריאות פרטית המחיר לא משתנה כתוצאה מתשלום למבוטח.

הצהרת בריאות וחיתום – ברוב הביטוחים הקבוצתיים לא נדרש הליך חיתום (תנאי הקבלה של המבוטח לפוליסת הביטוח המתבססים על מצב בריאותי, גיל, מקצוע, מצב פיננסי וכיוצ”ב). המבוטחים יכולים להצטרף במשך תקופה ראשונית של 90 יום בדרך כלל, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות. פירוש הדבר הוא שהם מתקבלים לפוליסת הביטוח עם מצבם הרפואי הקודם והוא יוכר לצורכי הפוליסה.

במילים אחרות, גם אם למבוטח יש מצב רפואי קודם, בעיה ממנה הוא סובל או ניתוח למשל שעבר, הוא יתקבל לביטוח והמצב הרפואי הקודם לא יוחרג.

מאפיין זה הוא משמעותי וחשוב לעומת פוליסות פרטיות בהן חברת הביטוח יכולה להחליט לקבל את המבוטח תחת מגבלות, אלו הן “החרגות” על מצב רפואי קודם, או אף לדחותו ולא לקבלו לביטוח.

סבסוד על ידי המעסיק – מאפיין זה אינו גורף לכל מי שמצטרפים לפוליסות קבוצתיות, אבל הוא מתקיים במקרים רבים. מעסיקים רבים במשק, באמצעות מחלקת משאבי אנוש או באמצעות ועד העובדים, נושאים בתשלום של הפרמיה החודשית עבור המבוטח (לא עבור בני משפחתו) במלואו או בחלקו. כך לדוגמא, ישנן פוליסות בריאות שהמעסיק משלם באופן מלא את הרובד הבסיסי, ואילו העובד יכול לבחור רובדים נוספים ולשלם עבורם תשלום מופחת של פוליסה קבוצתית. ישנם כאמור גם מקרים רבים בהם המעסיק משלם את מלוא הפרמיה.

יועץ ביטוח – מאפיין ייחודי של הפוליסה הקבוצתית היא שבכל ארגון או חברה בה מצטרפים, קיים נציג מטעם העובדים ו/או נציג חיצוני אשר העובדים יכולים לפנות אליו בכל שאלה, התייעצות או סיוע הקשור בפוליסה הקבוצתית שברשותם, או לגבי נושאי ביטוח נוספים. יועץ ביטוח קבוצתי אשר מלווה את חברי הקולקטיב בזמן רכישת הביטוח וההצטרפות, בעת הגשת תביעה או מחלוקת מול חברת הביטוח, וכן כאשר תקופת הביטוח עומדת להסתיים – מהווה יתרון משמעותי לפוליסה הקבוצתית, אל מול ביטוחים פרטיים.

יועץ ביטוח שמלווה את הקולקטיב, בהכרח גם מגדיל את סיכויי אישור התביעה וקבלת הפיצוי, כפי שגם ניתן להבין מכתבה שפורסמה בדה-מרקר ובה צוין לגבי ביטוח תאונות אישיות כי “שיעור ההחזר למבוטחים מגיע בביטוחים הפרטיים ל-42% הרי שבביטוחים הקבוצתיים הוא עומד על 98% – שיעור החזר שלא מותיר הרבה לחברות הביטוח…… הביטוחים הקבוצתיים מאופיינים ביועצים צמודים שעוזרים למבוטחים בתביעות מול חברת הביטוח” (נועם בר, אתר דה-מרקר, 26.8.2018).

זמן מוגבל – הפוליסה הקבוצתית ברוב המקרים מוגבלת לתקופה של עד חמש שנים. לקראת סיומה של התקופה, הארגון מקיים בדיקה מחודשת, לרוב בעזרת יועץ מקצועי הבקיא בפרטי הפוליסות, מול חברת הביטוח האם להאריך את תוקפה, או שמא בוחרים חברת ביטוח חדשה וחוזה הביטוח מתחיל מהתחלה.

פוליסה אחידה – פוליסת ביטוח קבוצתית זהה בקרב כל המבוטחים באותו הארגון. חשוב להבין פוליסה של עובד מחברה “איקס” יכולה להיות שונה מפוליסה של עובד בחברה “גימל”, אף שיהיה מדובר באותה חברת הביטוח. אולם, באופן רוחבי, בין חברי הארגון – תנאי הפוליסה הם אחידים ללא יכולת להוסיף או לשנות סעיפים באופן גורף. כל חברה או ארגון המבקשים לאפשר לעובדים לרכוש פוליסת ביטוח קבוצתית ונעזרים ביועץ – מתאימים את הפוליסה במקרים רבים בהתאם לצרכי הארגון ולכן השוני בין הארגונים.

המשכיות – במרבית פוליסות הקולקטיב ניתנת אפשרות להמשיך את הביטוח באופן עצמאי. הכוונה היא למקרים בהם חבר יוצא מהקבוצה כדוגמת פיטורין או התפטרות. במקרים אלו, ניתנת לעובד ולבני משפחתו המבוטחים אפשרות להמשיך וליהנות מרצף ביטוחי כך מהפוליסה שתהפוך לפוליסה פרטית, במחיר שונה מזה ששילמו בהסכם הקבוצתי, אך מוזל יחסית.

ההמשכיות היא סעיף חשוב מאוד ובפרט במקרים של אדם שבתיקו הרפואי יש כבר אירועים רפואיים, כלומר שחל שינוי במצבו הבריאותי, ואילו ירכוש לעצמו ביטוח חדש – המצב הבריאותי הקודם שלו יוחרג ולא יהיה לו כיסוי. אם ימשיך את הפוליסה הקבוצתית שהייתה לו, אזי יוסיף להיות לו כיוסי ביטוחי אף אם חלו שינויים במצבו הבריאותי. לכן בכל מקרה בו מצטרפים לביטוח קבוצתי, חשוב לשים לב שתהיה אפשרות להמשכיות.

שוויון –  ביטוח קבוצתי הוא מכשיר פיננסי שוויוני – צמרת החברה עד אחרון העובדים מבוטחים תחת אותם תנאי פוליסה, באותה עלות וזכאים לאותם כיסויים.

בעבור אנשים המצויים בקבוצות החלשות (כלכלית) יותר בארגון, ביטוח בריאות קבוצתי במסגרת מקום העבודה הוא הסיכוי היחיד לרכוש ביטוח בריאות ולהבטיח לעצמם ולבני משפחותיהם כיסוי במקרה חלילה של קרות אירוע ביטוחי.

כיום, יותר ויותר הנהלות-מעסיקים וועדי עובדים במשק מבינים את חשיבותו ונחיצותו של ביטוח קבוצתי, הן בהיבט הרפואי, הן כדי לתגמל עובדים ולחזק את הנאמנות בארגון.

עוד לקריאה:

ביטוח סיעודי קבוצתי