ביטוח סיעודי קולקטיבי

ביטוח סיעודי-כך תדאגו לזכויותיכם.

ביטוח סיעודי הוא אחד מסוגי הביטוח החשובים ביותר לכל אחד ואחת, זאת בשל העלויות הכספיות הגבוהות הנלוות לטיפול במצבי סיעוד.
עד שנת 2018 עמדו לרשותנו אזרחי ישראל שלוש דרכים לרכישת ביטוח סיעודי:

  • ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת מקום העבודה
  • ביטוח סיעודי פרטי דרך חברת ביטוח
  • ביטוח סיעודי שמשווק ע”י קופות החולים.

ביטול ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים

בינואר 2018,עם כניסתה לתוקף של רפורמת פוליסת סיעוד אחידה, בוטלו למעשה פוליסות הסיעוד הקבוצתיות. זאת בשל הפער שנוצר בין הפרמיות, הנמוכות יחסית, להתחייבות העתידית הגבוהה של חברות הביטוח בגין אותן פוליסות.
כמיליון מבוטחי פוליסות סיעוד קבוצתיות נותרו ללא ביטוח, כשבמקרים רבים מדובר במבוטחים בגיל מבוגר אשר שילמו שנים רבות ממיטב כספם על ביטוח אותו לא יוכלו לממש ברגע האמת.
למבוטחים אלו עמדה האפשרות להסדיר את הצטרפותם לביטוח פרטי המשכי ברצף זכויות מלא, אך חלון הזדמנויות זה כבר נסגר.

פוליסת סיעוד פרטית בחברת ביטוח

בנוסף לכך, בשנת 2019,הפסיקו רוב חברות הביטוח לשווק פוליסות סיעוד פרטיות חדשות. כך שרק מבוטח שרכש ביטוח סיעוד פרטי בעבר יהא זכאי למימוש מלא של תנאי הפוליסה כל עוד הפוליסה תקפה.

למעשה היום פוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית היחידה היא פוליסה שמשווקת ע”י קופות החולים.

במסגרת רפורמת הפוליסה האחידה, כל תנאי וכיסויי פוליסות הסיעוד הינם אחידים והם נבדלים רק ברמת השירות. מטרת הרפורמה הייתה לאפשר מעבר חופשי בין קופות החולים מבלי לוותר על רצף ביטוחי, צמצום הבירוקרטיה והגברת התחרות על רמת השירות למבוטח.

יתרונות הביטוח הסיעודי הקולקטיבי

מה היתרונות והחסרונות בביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים לעומת הביטוחים הפרטיים?

היתרון המשמעותי ביותר של פוליסת סיעוד בקופת חולים הוא עלותה הנמוכה יחסית. לעומת זאת, הכיסוי שלה מוגבל, קבוע ונגזר ממועד ההצטרפות לפוליסה (ככל שמצטרפים מאוחר יותר, הפיצוי קטן). הפוליסה אינה מכסה מקרי סיעוד שנגרמו מתאונת דרכים או עבודה ואין בפוליסה ערכי סילוק.
היתרונות המשמעותיים ביותר של פוליסת סיעוד פרטית הם הגמישות, הן מבחינת סכום הפיצוי והן מבחינת תקופת הפיצוי. הפוליסה מכסה גם מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונות דרכים או עבודה והיא צוברת ערכי סילוק (סכום שנצבר ועומד לזכותנו, גם אם הפסקנו לשלם את הפרמיה). לעומת זאת, העלות גבוהה – לעיתים בצורה משמעותית.

מתי ניתן לממש פוליסת סיעוד

מבוטח זכאי לתגמולי הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:

  1. מצב תפקודי ירוד, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות ב-6 פעולות בסיסיות: להתרחץ, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתנייד, לאכול ולשתות, ושליטה על הסוגרים (מבחן ( ADL.
    • קיימות פוליסות המקלות על המבוטחים, שמאפשרות הגדרה כסיעודי גם כשלא ניתן לבצע רק 2 מתוך 6 הפעולות הנ”ל, ובתנאי שאחת מהן הינה
    אי-שליטה על סוגרים.
  2. מצב תפקודי ירוד בשל “תשישות נפש” (דמנציה,אלצהיימר)שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.

 

חשוב לזכור כי ביטוח בריאות קולקטיבי חי וקיים וחשוב כעת יותר מאי פעם. הדבר היחיד שבוטל הוא הכיסוי הסיעודי – שהיה כיסוי אחד מתוך כיסויים רבים בתוך פוליסת הבריאות הקבוצתית.

נכתב ע”י עו”ד אריק בן-עזרא, מנכ”ל חברת פרש קונספט – מומחים לביטוחים קבוצתיים, מקבוצת ד”ר פרישמן.

ייעוץ בביטוח בריאות קבוצתי?